در روز سه‌شنبه دهم مهرماه ۱۴۰۳ نوشته‌ای حاصل از تجربه و تخصص خود را پس از حادثه دلخراش معدن طبس با عنوان درس‌هایی از حادثه معدن طبس و اهمیت نظارت دقیق بر گازهای قابل انفجار در معادن به رشته تحریر درآوردم و در آن به اهمیت سرمایه‌گذاری در تجهیزات ایمنی مدرن و سیستم‌های هشدار دهنده، توسعه و پیاده‌سازی سیستم‌های مدیریت مکانیزه نگهداری و تعمیرات، به کارگیری فناوری‌های نوین و هوش مصنوعی در معادن و غیره پرداختم، اما باز هم تکرار فجایع؛ چند دقیقه از ظهر شنبه ششم اردیبهشت ماه ۱۴۰۴ گذشته بود که صدای انفجار و کسری از ثانیه بعد از آن موج انفجار در محل کار ما احساس گردید با توجه به آشنایی با این نوع مسائل، دستورالعمل ایمنی را در ذهن خود مرور و آن را عملی نموده و در چند ثانیه خود را به محیط امن رسانده و با پایش اطراف، دود و شعله‌هایی با ده‌ها متر ارتفاع با رنگ‌های مختلف و سرگردان در آسمان مشاهده نمودم، چندین سوال به ذهنم خطور کردند آیا این دودها سمی هستند؟ و چندین آیاهای دیگر، همه حیران و سرگردان بودند و ترس در وجود چند هزار نفری که در اطراف یکدیگر در فاصله‌ای نه چندان دور از محل حادثه جمع شده بودند نمایان بود، خسارت‌های جزیی به محل کار ما که در فاصله حدود پنج کیلومتری بود وارد گردید.

پس از گذشت چند ماه از حادثه طبس، حادثه‌ای با شدت بیشتر در بندر شهید رجایی بندرعباس اتفاق افتاد که با توجه به گزارشات رسمی یک نکته را بیشتر از قبل نمایان می‌کند و آن نکته‌عدم اجرای مدیریت ریسک در صنایع تولیدی و خدماتی است، حادثه انفجار و آتش‌سوزی گسترده در اسکله شهید رجایی بندرعباس، بار دیگر اهمیت مدیریت ریسک حرفه‌ای و سیستماتیک در زیرساخت‌های حیاتی کشور را به همگان یادآوری کرد.

 این حادثه تلخ که منجر به جان باختن تعدادی از هموطنان عزیز و وارد آمدن خسارات سنگین مالی شد، نمونه‌ای کلاسیک از آن چیزی است که در ادبیات فنی به نام «ریسک‌های کمین کرده» شناخته می‌شود. در هر صنعتی، به ویژه صنایع حساس نظیر نفت، گاز، پتروشیمی و پایانه‌های مواد خطرناک وجود ریسک‌ها امری اجتناب‌ناپذیر است.

این ریسک‌ها می‌توانند ناشی از عوامل طبیعی مانند صاعقه، زلزله، تغییرات دمایی شدید، توفان‌های ناگهانی یا عوامل غیرطبیعی همچون نگهداری نامناسب، حمل و نقل غیراصولی، ضعف در طراحی ایمنی و حتی خرابکاری باشند. 

مدیریت ریسک به معنای شناسایی، ارزیابی و کنترل این خطرات است. در مدل‌های استاندارد مدیریت ریسک، سه عامل کلیدی برای محاسبه عدد ریسک در نظر گرفته می‌شود: 

۱- شدت پیامد حادثه (Severity) 

۲- احتمال وقوع حادثه (Probability) 

۳- احتمال کشف خطر پیش از وقوع حادثه (Detectability) 

با فرض اینکه هرکدام از این فاکتورها در بازه ۱ تا ۱۰ امتیازدهی شوند، عدد ریسک حاصل از ضرب این سه فاکتور در یکدیگر، عددی بین ۱ تا ۱۰۰۰ خواهد بود. بر اساس این عدد، ریسک به سه سطح تقسیم‌بندی می‌شود: 

- ریسک قابل قبول (Low Risk) 

- ریسک نیازمند اقدام اصلاحی (Medium Risk) 

- ریسک نیازمند مداخله فوری (High Risk) 

هرچه عدد ریسک به ۱۰۰۰ نزدیک‌تر شود، ضرورت مداخلات مدیریتی و فنی برای کاهش آن بیشتر می‌شود. مثال عینی از صنعت هوانوردی: 

در صنعت هواپیمایی، سقوط هواپیما شدیدترین پیامد ممکن را به همراه دارد (عدد شدت = ۱۰). اما با توجه به سیستم‌های پیشرفته پایش و اعلام وضعیت در کابین خلبان، احتمال کشف مشکلات پیش از وقوع حادثه بسیار بالاست (عدد کشف = ۱ یا ۲) و نرخ خرابی نیز به دلیل تعویض‌های استاندارد قطعات بسیار پایین نگه داشته می‌شود (احتمال وقوع = ۱ یا ۲). در نتیجه، ریسک کلی بین ۱۰ تا ۴۰ برآورد می‌شود، که در محدوده قابل قبول برای یک صنعت بسیار حساس می‌باشد. 

- در مورد حادثه اسکله شهید رجایی چه باید بررسی شود؟ 

- در مواجهه با این حادثه، سوالات فنی و مدیریتی زیادی مطرح می‌شود: 

- آیا مشخصات فنی محموله‌های ذخیره شده کاملا شناسایی شده است؟ 

- آیا خطرات بالقوه انفجار یا آتش‌سوزی این مواد تحلیل شده است؟ 

- آیا داده‌های آماری مربوط به نرخ آتش‌سوزی، انفجار یا خرابکاری در این محدوده در طراحی سیستم‌های حفاظتی لحاظ شده است؟ 

- چه سیستم‌های پیشگیری، کشف و مقابله‌ای برای مدیریت این ریسک‌ها به کار گرفته شده است؟ 

شدت انفجار در این حادثه به وضوح در بالاترین سطح ممکن قرار داشت (عدد شدت =۱۰). حال باید بررسی شود که احتمال وقوع و احتمال کشف این حادثه چگونه ارزیابی شده بود. 

برای مثال: 

- در شهری مانند بندرعباس که دمای بالای ۴۰ درجه سانتیگراد در تابستان طبیعی است، آیا سامانه‌های خنک‌کننده مناسب برای محموله‌های حساس پیش‌بینی شده بود؟ 

- در صورتی که سابقه خرابکاری یا اختلالات مشابه در منطقه وجود داشته، آیا اقدامات کنترلی تقویتی (نظارت انسانی و تکنولوژیکی) به میزان کافی انجام شده بود؟ 

- آیا سنسورهای اعلام حریق، سیستم‌های تشخیص نشت، دوربین‌های مداربسته یا سایر تجهیزات هشداردهنده به درستی کار می‌کردند؟ 

اطلاعات دقیق مربوط به این حوزه‌ها معمولا در اختیار سیستم‌های مدیریتی و نظارتی بوده و دسترسی عمومی به آن‌ها وجود ندارد. اما با توجه به وسعت و شدت این حادثه، ضروری است که تمامی ابعاد آن تحت نظارت دقیق و مستقل قوای نظارتی، قضایی و تقنینی کشور به صورت شفاف بررسی و اعلام شود. 

چرایی ضرورت شفافیت:

عدم شفافیت در گزارش ابعاد و دلایل حادثه منجر به گسترش شایعات، گمانه‌زنی‌های غیرمعتبر و تضعیف اعتماد عمومی می‌شود. تجربه جهانی نشان داده که سرمایه‌گذاری بر شفافیت پس از بحران، از سرمایه‌گذاری‌های فنی گران‌قیمت نیز ارزشمندتر است. 

درس‌هایی که باید آموخته شود: 

- در صنایع پرریسک باید همواره بدترین سناریوها مدنظر قرار گیرد و برای آن‌ها برنامه‌های واکنش اضطراری (Emergency Response Plan) طراحی و به روزرسانی شود. 

- باید مدیریت ریسک به یک فرآیند زنده و پویا تبدیل شود که همگام با تغییر شرایط محیطی، اطلاعات جدید و پیشرفت‌های فناوری به‌روزرسانی گردد. 

- باید فرهنگ ایمنی و مسوولیت‌پذیری در تمام سطوح سازمانی نهادینه گردد. 

حادثه بندر شهید رجایی یک زنگ خطر جدی است. اگر از آن درس نگیریم، تکرار چنین فجایعی در دیگر نقاط کشور دور از ذهن نخواهد بود.

نویسنده: عبدالله ديواني‌پور